errori medici

Gli errori medici: come avvengono, perché e come si possono prevenire

Gli errori medici rappresentano una delle principali cause di morte e lesioni prevenibili nei sistemi sanitari moderni. Diversi studi hanno evidenziato la gravità e la diffusione di questo fenomeno, sottolineando la necessità di interventi mirati per migliorare la sicurezza dei pazienti. E una delle cause principali sembra essere la comunicazione – errata – tra i professionisti e i pazienti.

Quali sono le conseguenze degli errori medici nell’ambito della responsabilità sanitaria

Le conseguenze degli errori medici possono essere estremamente serie. Secondo uno studio condotto da Starmer et al. (2014), gli errori medici possono portare a eventi avversi prevenibili, ovvero danni evitabili causati ai pazienti durante le cure mediche. Questi eventi avversi possono variare da complicazioni lievi fino a danni permanenti o addirittura al decesso del paziente.

Oltre agli effetti diretti sulla salute dei pazienti, gli errori medici hanno anche conseguenze negative sull’efficienza del sistema sanitario. Lo studio di Lingard et al. (2004) ha rilevato che i fallimenti nella comunicazione in sala operatoria possono causare inefficienze, tensioni nel team, sprechi di risorse, ritardi e inconvenienti per i pazienti.

Quali sono le cause degli errori medici

Tra le cause più frequenti di errori medici, emergono in particolare i problemi di comunicazione tra gli operatori sanitari. Lo studio di Lingard et al. ha analizzato le comunicazioni in sala operatoria, rilevando che circa il 30% degli scambi comunicativi presentava delle criticità. I problemi più comuni riguardavano:

  • Tempistica inadeguata delle comunicazioni (45,7% dei casi)
  • Contenuti mancanti o imprecisi (35,7%)
  • Mancata risoluzione di problemi (24,0%)
  • Esclusione di figure chiave dalle comunicazioni (20,9%)

Anche il passaggio di consegne tra operatori sanitari rappresenta un momento critico. Lo studio di Starmer et al. ha evidenziato come errori e omissioni durante questo processo possano portare a gravi conseguenze per i pazienti.

Altri fattori che possono contribuire agli errori medici includono:

  • Stanchezza e privazione del sonno degli operatori
  • Carenze organizzative e sistemi inadeguati
  • Formazione insufficiente del personale
  • Sovraccarico di lavoro

Come si possono prevenire gli errori medici

La buona notizia è che molti errori medici sono prevenibili attraverso interventi mirati. Alcune strategie efficaci emerse dagli studi citati includono:

  1. Miglioramento della comunicazione: implementare protocolli standardizzati per le comunicazioni critiche, come il passaggio di consegne. Lo studio di Starmer et al. ha dimostrato che l’introduzione di un programma strutturato di handover (I-PASS) ha ridotto del 23% gli errori medici complessivi e del 30% gli eventi avversi prevenibili.
  2. Formazione del personale: fornire training specifico sulle competenze comunicative e il lavoro di squadra. Nello studio di Starmer et al., il programma includeva workshop, simulazioni e feedback strutturato.
  3. Utilizzo di checklist e strumenti di supporto: implementare checklist e promemoria per le fasi critiche, come proposto nello studio di Lingard et al. per migliorare la comunicazione in sala operatoria.
  4. Cultura della sicurezza: promuovere un ambiente in cui gli errori vengano segnalati e analizzati in modo costruttivo, senza colpevolizzare i singoli.
  5. Coinvolgimento dei pazienti: incoraggiare i pazienti e i familiari a partecipare attivamente al processo di cura, segnalando eventuali preoccupazioni.
  6. Sistemi di segnalazione: implementare sistemi efficaci per la segnalazione e l’analisi degli errori e dei quasi-errori.

In conclusione: gli errori medici si possono ridurre

Gli errori medici rappresentano una sfida critica per i sistemi sanitari moderni. Tuttavia, attraverso interventi mirati come il miglioramento della comunicazione, la formazione del personale e l’implementazione di protocolli standardizzati, è possibile ridurre significativamente la loro incidenza. L’obiettivo deve essere quello di creare una cultura della sicurezza in cui la prevenzione degli errori sia una priorità condivisa da tutti gli operatori sanitari.

Fonti

  • Lingard, L., Espin, S., Whyte, S., Regehr, G., Baker, G., Reznick, R., Bohnen, J., Orser, B., Doran, D., & Grober, E. (2004). Communication failures in the operating room: an observational classification of recurrent types and effects. Quality and Safety in Health Care, 13, 330 – 334. https://doi.org/10.1136/qshc.2003.008425.
  • Starmer AJ, Spector ND, Srivastava R, et al. Changes in medical errors after implementation of a handoff program. N Engl J Med. 2014;371(19):1803-1812. doi:10.1056/NEJMsa1405556
  • Kaldjian LC. Communication about medical errors. Patient Educ Couns. 2021;104(5):989-993. doi:10.1016/j.pec.2020.11.035
  • Amlaev K.R., Bakunts S.A., Mazharov V.N. The medical mistakes as consequence of poor communication // Problems of Social Hygiene, Public Health and History of Medicine. – 2022. – Vol. 30. – N. 6. – P. 1291-1294. doi: 10.32687/0869-866X-2022-30-6-1291-1294